反复胚胎移植失败系列之四：子宫动脉血流

子宫血流供应主要来源于子宫动脉，子宫动脉由骼内动脉的前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下前行，于宫颈管内口水平2cm处与输尿管交叉达子宫侧缘分为上下支，下支供应子宫颈及阴道上部。上行支又称为宫体支，沿子宫侧缘上行达子宫角并分出输卵管支，子宫体支沿子宫上升的同时沿两侧分出弓状动脉，并在肌层外1/3层形成血管网，血管网垂直分出放射状动脉达到内膜与肌层交界处转为螺旋动脉供应子宫内膜，从而形成子宫内膜血管。从子宫动脉到供应子宫内膜的螺旋动脉，经过了血管的层层分支，每一次分支血管阻力的变化，均可导致子宫的血流阻力的改变，最终导致供应子宫的血流减少，影响子宫尤其是子宫内膜的营养供应，至于具体导致子宫动脉血流变化的原因目前尚不清楚，推测可能与以下因素相关：血液粘稠或高凝导致的微血管阻力增加，分支血管过度屈曲延长的解剖因素，子宫肌层发育异常或疾病导致对分支血管的过度压迫，免疫异常导致微血管舒缩障碍等（仅是推测，目前尚未证明）。每一种原因最终的可能都会反映在子宫内膜局部血管不良，从而影响了子宫内膜的生长，当然也有可能对子宫的生长发育产出影响。

如果因为子宫动脉的血流异常导致子宫内膜发育不良，或者怀孕后子宫血流不能够快速增多适应胚胎发育，不能满足胚胎发育所需要的营养供应，会对妊娠产生严重的结果，包括不孕、流产、胎儿生长发育异常、妊娠期高血压疾病等.因此对于不孕、复发性流产及反复胚胎移植失败的患者都应该了解一下子宫动脉血流及内膜血流的情况。

月经周期中，随着卵泡的发育，性激素水平发生变化，子宫动脉血流也发生周期性变化。卵泡期雌激素水平逐渐升高，子宫动脉及其分支逐渐扩张，舒张期流速增高，阻力指数降低，雌激素高峰时变化最大，排卵后雌激素水平稍降，舒张期流速也相应下降，阻力指数稍升高，黄体期中期，雌激素水平二次高峰，子宫动脉及其分支的阻力再次下降。黄体后期阻力逐渐升高，月经期阻力最高。怀孕后，胚胎的合体滋养细胞分泌的蛋白溶解酶具有侵蚀功能，溶解临近的蜕膜组织，形成绒毛间隙、同时绒毛外滋养细胞还会侵蚀了子宫螺旋动脉，导致管壁平滑肌中断，螺旋动脉官腔增宽，似漏洞状开口于绒毛间隙，母血充满于绒毛间隙以满足胚胎发育的营养供应。（通俗的讲就是胎盘局部水龙头的开关打开，一直处于流水的状态）怀孕后子宫处于充血的状态，子宫动脉直至螺旋动脉都应是处于低血流阻力情况。目前针对子宫动脉血流和子宫内膜血流的检査还未得到足够的重视，主要是看反复流产的医生在关注，由于怀孕后子宫动脉血流会较孕期显著下降，目前临床上大多数建议怀孕8周后再査血流，对于孕前检査子宫动脉血流的意义还存在争议。但是孕前子宫动脉血流和子宫内膜血的异常，可能会影响到子宫内膜生长，有研究报道通过检査排卵前后子宫内膜局部螺旋动脉血管数评估子宫内膜容受性，认为子宫内膜血流不佳会影响到胚胎的着床及随后的胚胎发育。尤其对于不孕反复胚胎着床失败患者，受精卵形成后的最初两周是胚胎发育的关键时期，一旦错过会，也就错过了保胎的最佳时期。

因此个人认为有必要在孕前检査子宫动脉血流及子宫内膜局部螺旋动脉血流的情况，检査的最佳时机是排卵前后和围着床期，最好是备孕前两三月检査，一旦异常治疗跟进，才能保证备孕时给予胚胎提供最好的“土壤”。