【男泌书】男性不育系列-4：少弱畸形精子症、无精子症诊疗流程简解

少弱畸形精子症、无精子症诊疗流程简解

第二部分为您介绍了男性不育的常见病因，那么第三部分要使出浑身解数化几十年积累的临床经验为一张张流程图，为男性不育患者做诊疗流程科普，指导大家进行全面的自身状况评估及治疗选择，请收下！

(1)根据“精子浓度”区分严重程度：重度、极重度及隐匿精子症属于严重少精子症，需要重点评估，如进一步行核型分析、Y染色体微缺失检查等，根据是否能找到明确的病因，进行下一步的治疗选择；

(2)明确病因，且可纠正，予以对因治疗：明确患者的病因将对治疗起到至关重要的作用，根据患者具体的可纠正因素（如临床型精索静脉曲张、隐睾症、梗阻性因素、继发性性腺功能减退症、高泌乳素血症、药物含放化疗、环境、不良生活习惯、肥胖及代谢性疾病、生殖道感染、免疫及其他可纠正因等素）予以对症治疗；

(3)明确病因，不可纠正：经验性药物治疗，详见下图；

(4)病因无法明确，考虑特发性少精子症：经验性药物治疗，详见下图；

(5)无条件或不愿意进一步检查明确病因：经验性药物治疗，详见下图；

(6)当你进行上述5项涉及治疗3~6个月后复查精液常规，根据结果选择治疗方案：如恢复正常，患者可开始自然备育，门诊随访；如无法纠正，建议考虑辅助生殖技术（ART）；

(1)少精子症是不育症的原因之一，不育夫妻双方都需要配合检查。

(2)精液常规2次检查初步筛查后再行针对性的病因检查。

(3)精液分析结果解读：精液检查对生育能力评估有局限性，少精子症患者并非绝对不育；并非所有患者都能查出病因，特发性少精子症较常见。

(4)需结合夫妻双方情况选择更合理的方案，而不是仅仅治疗男方。

(5)有明确的病因针对病因治疗，通常疗效较明确；无明确病因的采用经验性治疗，疗效差异较大，一般不明确。

(6)生殖道感染应注意夫妻同治，炎症急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上；特发性少精子症一般药物治疗3个月以上，方能判断疗效。

(7)指导不育症夫妇选择易孕期同房，部分患者的少精子症呈现进行性加重甚至无精子，尽早就医并采取相应的治疗手段，可增加生育机会。

(8)改善生活方式，规律性生活，戒烟、酒，合理体育锻炼，合理膳食。尽量减少放射线、高温及有害化学物质的环境暴露。

(9)控制原发疾病，如控制肥胖、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病以及内分泌异常等疾病。

(1)根据“PR”严重程度区分：对于精子前向运动（PR）百分率<10%的重度、极重度弱精子症和对于精子前向运动（PR）百分率≥10%的轻、中度弱精子症进行区分评估。

(2)重度、极重度的弱精子症PR<10%：

系统评估后明确病因——遗传因素、射精管不全梗阻，根据患者个体情况予以对症治疗。

(3)轻、中度的弱精子症PR≥10%：

通过检查评估结果予以感染、免疫因素、精索静脉曲张、生活方式、不明原因等病因治疗；如有效，继续备孕，如无效，建议考虑辅助生殖技术（ART）。

(1)弱精子症有自然受孕可能，特别是备孕时间较短的年轻夫妇，建议排卵期间规律性生活积极备孕。

(2)重视对配偶生育力的评估及干预，有助于提高自然妊娠概率。女性年龄是最强的预测妊娠结局的因素，需要前往生殖妇科门诊医生评估配偶的生育力和治疗建议。如果双方均有不易逆转的不育病因，可采取ART助孕。

(3)不良的环境暴露和不健康的生活方式对精子活力会有一定的影响，特别是对于携带易感基因背景的男性人群。

(4)积极健康的生活方式如健康饮食、体育锻炼、戒烟戒酒等，有助于提高精子活力，提高受孕概率。

(1)根据筛查病因进行对因治疗：如精索静脉曲张、生殖道感染、环境污染物、遗传因素、其他因素。

(2)精索静脉曲张相关畸形精子症的诊疗：

(3)生殖道感染（MGTI）相关畸形精子症诊疗：

(4)环境污染物相关畸形精子症诊疗：

(5)遗传因素相关畸形精子症诊疗：

(6)其他因素相关畸形精子症诊疗：

导致畸形精子症的因素诸多，积极的生活方式在一定程度上可以改善精子质量。首先，推荐进行科普知识讲解，例如精子畸形和胎儿畸形是两个完全不同的概念，畸形精子在能正常生育人群中同样存在，畸形精子症患者生育力评估需结合畸形精子的比例与畸形类别综合考虑；其次，进行均衡饮食（参照《中国居民膳食指南（2016）》）、戒烟酒、适量运动、控制体质量、规律作息等方面健康宣传；最后也可通过公共卫生政策和临床医疗手段（临床咨询、药物干预和手术治疗）的干预，改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式，从而降低畸形精子症发生的风险。

(1)睾丸体积正常/单侧正常、FSH正常+Inhibin B正常：进一步完善精浆生化、B超等，评估是否存在梗阻性病变。

如存在梗阻部位，明确诊断：梗阻性无精子症（OA），进一步明确梗阻部位（附睾、输精管、射精管），予以病因治疗；

如不存在梗阻部位，进一步睾丸活检明确，睾丸组织病理表现：生精功能低下；生精阻滞/唯支持细胞。提示特发性非梗阻性无精子症（NOA），进一步评估致病因素。

先天性因素主要包括：Ⓐ染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；ⒷY染色体微缺失；Ⓒ睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因、SOX5基因多态性等；Ⓓ精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变；Ⓔ发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；Ⓕ内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）、Kallmann综合征等。

获得性因素主要包括：Ⓐ精索静脉曲张；Ⓑ感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；Ⓒ睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；Ⓓ下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；Ⓔ一些严重的全身性疾病可导致NOA，如镰状细胞性贫血；Ⓕ药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；Ⓖ环境因素，如射线、长期高温工作环境等。

(2)睾丸体积正常/单侧正常、FSH高：进一步检查AZF基因，根据结果进行治疗选择。

(3)睾丸体积小、FSH高：进一步检查染色体核型分析，明确存在Klinefelter综合征；无染色体核型分析方面异常，考虑睾丸萎缩，往往有炎症、创伤病史。

(4)睾丸体积小、FSH低：进一步查黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）；垂体刺激试验；鞍区MRI；嗅觉试验；明确是否存在以下常见问题：特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）、卡尔曼综合征（KS）、青春期延迟（男性假两性畸形、Klinefelter综合征、Y染色体微缺失、隐睾症、单基因突变等）、垂体功能减退、垂体肿瘤等，予以病因治疗。

男性不育与少弱精子症视听课

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