【男泌书】精曲系列-4：精索静脉曲张相关男性不育全程管理

精索静脉曲张相关男性不育全程管理

精索静脉曲张（VC）可造成精液质量低下和不育，这已成为绝大多数专家的共识，而这也是大多数VC患者要求行手术治疗的主要原因，但是往往一个手术并不能解决全部的问题，所以本章科普为VC患者制定了全方位的生育力管理方案，解你的无后之忧：

根据欧洲生殖学会统计：育龄夫妇1年内不能怀孕者占25%，有15%患者寻求治疗，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下几方面：

详见下图：

首选显微镜精索静脉结扎术，特殊类型需求可选择精索静脉介入栓塞术。

目前手术是治疗VC唯一确切有效的方法，可以消除VC带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精液质量。问题的关键在于VC对睾丸的损害程度以及手术干预恢复正常的可能性。

VC与男性不育是否具有因果关系?患者能否通过手术治疗恢复自然生育能力?这些问题都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力评估必不可少，详见“1.2 针对现有证据，选择正确的检查评估项目”。

医学模式的转变，使许多传统观念发生了明显改变，对男性不育伴有VC的手术治疗选择权归属于患者，毕竟是否能够生育后代的受益或受伤害都是患者及其配偶，而且生育意愿对每个家庭来说不是同等重要的。

无论是患者对手术治疗效果表示疑虑，或是过于理想化，或对手术治疗过程比较恐惧，对生育的渴求程度不是很强烈和不是很急切的患者，尽管精液质量异常，并可能与VC存在因果关系，仍然可以回避手术治疗，首先选择温和或简单的治疗方法，例如药物治疗是可取的。

通过辅助生殖技术(ART)解决生育问题，尤其是对于严重的精液质量异常者，即使选择手术治疗也往往难以恢复自然生育能力，此时选择体外受精(IVF)技术更可取。此外，治疗方法的选择还应该包括对女性伴侣的态度及病情考量。

根据以往的经验并结合相关文献资料，在术后1～2年内，VC患者精液常规检查改善情况可以达到50%～70%，能使妻子自然怀孕者占30%～40%。同时，术后配合适当的药物治疗可以提高精液质量改善率（精子浓度、活力、形态方面确有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此减少了对辅助生殖技术（ART）的需求，但治疗往往需要经过3～24个月的时间。

手术治疗的效果主要取决于病情的严重程度，包括曲张的严重程度、睾丸生精功能损害程度及其他相关不育因素，手术方式也有一定影响。

经过手术治疗的部分VC患者若干年后仍然没有能够生育，其可能原因是：

1）手术时机选择过晚，VC属于进行性加重的疾病，并可造成睾丸难以恢复的损害；

2）同时存在其他影响生育的因素没有去除，就像“本章内容：1.1 会引起男性不育的因素，不单单只是VC”介绍的其他因素；

3）配偶生育能力低下；

4）有现代医学尚未认识到的影响生育的潜在因素。

因此，对诸多情况应逐一分析并区别对待。术前应进行全面的生育能力评估，并为后续的药物配合治疗做好准备，同时对配偶进行检查治疗。对于病情较为严重者，如睾丸明显萎缩且质地变软、精子数量稀少（甚至偶见精子）者，手术预后不好，很难恢复到自然生育程度，此时手术治疗未必有利，应该尽量回避。

根据精子生成周期，将疗程确定为2~3个月，如果获得了满意的疗效，则可继续治疗；反之则建议根据精液质量复查结果调整药物或治疗方案。合理治疗超过6个月无效，需选择进一步的治疗措施，经验性治疗不应该超过6~12个月。

现在临床工作中大多首先采用经验性药物治疗，选择治疗药物的主要依据是精液质量分析和查体结果，针对精子发生、成熟和获能的多个环节，选择3～4种药物联合应用成为共识。下图介绍一些常见的治疗药物：

如果VC伴不育的患者选择手术治疗配合药物治疗2年后仍未自然妊娠，那么ART作为解决男性不育的保底技术，几乎所有严重的男性不育患者最终都可能通过ART技术获得自己的后代。男性不育伴VC患者的生育问题，理所当然可以采用ART解决。对于那些急切需要解决生育问题的年龄过大（尤其是配偶年龄偏大）、病情较严重的患者，对自然怀孕的长久等待是不适宜的，选择实验室技术解决生育问题应相对容易。

在我国，ART其实已经成为常规技术，治疗成功率稳中有升，结合胚胎及囊胚冷冻等新技术，使得每个IVF治疗周期的成功率有较大的提高，达到（甚至领先）国际水平；常见的辅助生殖技术（ART）包括：人工授精（AIH）、体外受精-胚胎移植（一代试管婴儿，IVF-ET）、卵胞质内单精子显微注射（二代试管婴儿，ICSI）、胚胎植入前遗传学检测（三代试管婴儿，PGT）。

尽管目前的ART技术非常强大，但是ART中也不能忽视对男性不育患者的常规处理，尤其是针对VC的手术治疗，甚至对于那些遭遇过ART失败的患者，手术治疗还有其存在的价值和必然性，成为ART技术的协同治疗手段；一些研究显示，手术治疗对于临床型VC的患者具有实质性好处，对于接受体外受精（IVF）或IVF/卵细胞胞质内单精子注射（ICSI）的少精子症和无精子症患者，手术治疗临床型VC可以改善活产率和妊娠率；即使是对于那些手术治疗后仍然是少精子或无精子，且需要ART治疗的患者，手术治疗也可以改善精子的获取回收率。

精索静脉曲张科普视听课