【男泌书】勃起障碍系列-4：ED的阶梯综合疗法

勃起功能障碍

ED的阶梯综合疗法

ED理想的治疗应该采用安全、有效、简便及经济的治疗方法，达到全面康复。性与健康教育贯穿ED治疗全过程，包括改善生活方式、心理调节、行为训练、康复训练等。对于有明确基础疾病的患者，应予以治疗，如心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等，并且应与ED同时治疗或先于ED治疗。根据现有基础及临床研究归纳总结出一整套完整的勃起功能障碍综合治疗方案：ED的阶梯综合疗法，详细介绍如下：

地位：PDE5i为目前治疗勃起功能障碍的一线用药。

机理：通过提高阴茎海绵体平滑肌细胞舒张功能，增加海绵体血流灌注来改善勃起。

药物：国内现有的西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非以及爱地那非等。

治疗方案选择：PDE5i一般以性生活前服用为主，而目前每日、隔日等规律服用他达拉非或联合其他药物治疗成为另一种可供选择的治疗方式，他达拉非具有半衰期长（17.5h）及有效浓度可维持36h的特点，他达拉非5mg每日规律服用可明显改善患者IIEF-5评分，且副作用少见；对于心理性ED的有效率可达80%，对于器质性ED也有着不错的疗效；常规剂量PDE5i和类似药物在前列腺癌根治性治疗后有助于勃起恢复。

注意事项：服用PDE5i可能出现的不良反应包括头痛、烧心、面部潮红、鼻充血、视觉障碍及肌痛等，且与含硝酸盐的药物（如用于治疗心绞痛的药物）一起使用会导致危险的低血压。所以对于有相关危险因素（不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压）患者，需等到上述危险因素稳定后，才能考虑使用。

ICI通过海绵体内注射血管活性药物，可在10min内出现坚硬的勃起反应，它不仅是评估血管功能的检查手段，也是一种侵入性治疗，主要适用于对PDE5i有禁忌证，不愿口服药物或发现PDE5i效果不足或无效的患者，有其独特优势。

PRP是自体全血经离心后自体血小板的浓集物，其血小板数目比全血中数目高3倍以上。PRP就是相当于自体血液里的各类生长因子，将需要的血小板生长因子以及纤维蛋白从血液提取出来，注射到我们需要的部位——阴茎，激发注射部位的自体修复和再生功能，从而将起到再生及修复的作用。PRP治疗效果明显、安全、作用持久；来源充足；治疗范围广阔。副作用肯定是有的，只要有创伤就会有副作用，像感染，淤青，发红，局部肿胀，都是属于PRP注射的副作用，所以不能盲目。

干细胞是具有自我复制能力的多潜能细胞，它可以分化发育成多种不同功能的细胞，实现人体组织再生，同时具有主动趋化迁移的功能，输入体内后能够自动选择需要修复的方位，称为“归巢”；与人体自然结合不具有免疫原性，不会出现排异现象，安全无副作用；干细胞足以将受损的勃起功能修复至一定水平，使原本ED的男性得以自主进行爱爱。

新兴的ED治疗，以治愈为导向，而非以治疗为导向，有望从根本上修复ED病理损伤；对于一些由神经性、血管性问题等引起的器质性损伤ED患者，在既往治疗方法无法医治后，干细胞注射治疗成为新的科技甘露，也是ED患者的新选择。

这是一种局部给药的治疗方式，通过一些植物或中草药提取物复配成分喷涂阴茎部位，达到扩张阴茎血管，显著增加海绵体血管血流量，舒张阴茎海绵体平滑肌，从而在性刺激下帮助阴茎勃起，增强勃起硬度，延长勃起时间。

对于内分泌功能异常引起的勃起功能障碍患者可使用雄激素进行治疗；高泌乳素血症时，在排除其他如垂体肿瘤后需采用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林；其他相关的疾病比如高血压等，药物积极控制基础疾病。

中药对于阳痿作用机制的现代研究，主要集中在调节下丘脑-垂体-性腺轴、改善微循环、抗衰老、抗氧化等方面。根据中医辨证分型，ED患者可单独使用中药或中成药治疗，或联合西药进行治疗。

针法、灸法、脐疗、贴敷、推拿、气功、导引、食疗等传统疗法，临床上亦可适当选用。可根据患者体质，在饮食、起居、情志等方面，进行个体化指导。

VED作为一项非侵入性的治疗方法，可通过负压吸引导致阴茎充血，再在阴茎根部置压缩环阻止血液回流以维持勃起，应用于PDE5i药物治疗无效或与PDE5i 联合治疗，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。禁忌证包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形以及有出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者；其不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。但需要注意的是使用时负压助勃时间不宜超过30min。

近年来LESWT正成为一种治疗ED的新疗法。EAU已将LESWT作为治疗血管性勃起功能障碍的一线治疗，该治疗有望从根本上修复阴茎病理损伤，从而治愈ED。

LIPUS作为一种非侵入性的治疗方法近几年也开始逐渐用于临床，LIPUS主要是依靠非热效应起到促进血管以及神经再生、抑制炎症反应、促进干细胞激活等作用，目前被认为是一种有望使ED患者阴茎获得自发性勃起功能的理想治疗途径，目前多推荐应用于轻中度ED患者。

在临床中应用广泛，与男科疾病联系也越来越密切，通过训练盆底肌功能得到加强，同时，作为一种辅助疗法，盆底肌训练几乎不受时间地点的约束，也不借助任何医疗器械，患者操作简便，且不用花费任何费用，临床医从性高，是临床男科医师最常推荐的辅助疗法之一。

盆底磁刺激基于法拉第定律，通过盆底肌刺激、骶神经调节引起盆底肌肉收缩，从而达到增强盆底肌肉力量的作用。磁场改变（磁通量迅速变化）时，会产生一个感应电场，这种感应电场生成了一种涡形电流，磁刺激即通过涡形电流使神经纤维和肌肉去极化。重复地活化终端的运动神经纤维和运动终板，易于强化肌肉的强度和耐力，从而达到改善盆底肌群的功能。对于难以掌握盆底肌训练的患者可以通过借助盆底磁刺激治疗仪来进行训练，强度和治疗周期比自己做盆底肌训练要更好。

适应证：阴茎假体手术适于口服药物及其他治疗无效或不能接受已有治疗方法的患者；

禁忌证：存在全身、皮肤或尿道感染者。相对禁忌证包括存在阴茎严重畸形、尿道狭窄、阴茎发育不良、阴茎血管瘤、未有效治疗的精神心理障碍患者。

阴茎假体植入可分为非膨胀性和可膨胀性2种类型，通过冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部3种路径。其优缺点也比较明确，优点是满意度较高，不影响性快感、射精以及排尿，且术后维持效果较血管重建手术持续时间更长，因此推荐作为手术的首选术式，阴茎静脉漏、阴茎动脉重建手术的有效性尚待验证，因其效果的不确定性，仅作为可选择的方法之一，并不推荐为首选；缺点主要是可能发生的并发症包括感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、龟头膨胀感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿道等，其中最主要的两种并发症为感染和机械故障。

对于明确的静脉性ED和动脉性ED可采用阴茎血管手术治疗。

（1）静脉性ED的手术治疗：静脉性ED指静脉闭塞功能障碍（静脉漏）导致的ED，表现为阴茎海绵体的回流静脉在勃起时闭塞不全，使阴茎无法维持充分的勃起状态。

静脉性ED手术治疗的原理就是采用各种方法阻断或减少海绵体的静脉回流；综合目前的研究结果来看，其远期疗效欠佳。

（2）动脉性ED的手术治疗：动脉供血不足也会导致ED，临床上阴茎动脉供血不足的常见原因为先天性动脉狭窄、外伤后动脉狭窄、动脉粥样硬化等。

对于有局灶性盆腔动脉或阴茎动脉闭塞的年轻ED患者，如无全身血管疾病和静脉闭塞功能障碍，可进行阴茎动脉重建术，以增加阴茎海绵体的血供，促进阴茎勃起。虽然目前有多种手术方式可供选择，但由于选择标准、疗效评价不统一，其效果也尚存争议，腹壁下动脉与背深静脉吻合因操作相对容易而较常用。此外，也有学者开展了通过介入方法治疗动脉性ED的研究，并取得了一定的效果。

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